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泥土発生現場住所

発注機関

泥土の種類

お選びください建設汚泥-杭残土建設汚泥-SMW排泥建設汚泥-地盤改良排泥建設汚泥-シールド残土建設汚泥-ため池浚渫土砂建設汚泥-調整池浚渫土砂建設汚泥-運河浚渫土砂浚渫土砂-港湾浚渫土砂-河川浚渫土砂-湖浚渫土砂-ダム浚渫土砂-干潟その他-浄水場堆積汚泥その他-下水道堆積汚泥その他-泥炭地等超軟弱土その他-災害堆積土砂

泥土の土質区分

主に粘性土主に砂質土

泥土の異物混入

異物あり異物なし

泥土のレキ率

40mm以上あり40mm以上なし

泥土の含水比

お選びください40％～60％未満60％～100％未満100％～200％未満200％以上

「200％以上」を選択した方はご記入下さい。 ％

泥土の総量

m³

泥土の1日当たり排出量

m³

泥土の排出期間

年 月

～

年 月

泥土処理スペース

400㎡未満400㎡未満

利用目的

（１）利用先

お選びください盛土材埋め戻し材路盤材土壌材流動化材その他

「その他」を選択した方はご記入下さい。

（２）利用方法

お選びください自ら利用大臣認定個別指定一般指定有償譲渡

要求品質

（１）品質区分（建設汚泥）

お選びください第1種建設汚泥処理土第2種建設汚泥処理土第3種建設汚泥処理土第4種建設汚泥処理土

（２）品質区分(発生土）

お選びください第1種建設発生土改良土第2種建設発生土改良土第3種建設発生土改良土第4種建設発生土改良土

備　考

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