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お見積もり依頼者様情報
お名前（カタカナ）*	（全角）　例：スズキ　ジロウ
お名前（漢字）*	（全角）　例：鈴木　次郎
会社名*
ご住所*
お電話番号*	（半角）　例：0587-23-2713
メールアドレス*	（半角英数字）
お見積もり内容
泥土発生現場住所*
発注機関
泥土の種類*	（←選択して下さい）
泥土の土質区分	主に粘性土　主に砂質土
泥土の異物混入	異物あり　異物なし
泥土のレキ率	40mm以上あり　 40mm以上なし
泥土の含水比	（←選択して下さい） →　「２００％以上」を選択した方はご記入下さい。％
泥土の総量*	m³
泥土の1日当たり排出量*	m³
泥土の排出期間	平成年月～平成年月
泥土処理スペース	400m²未満　 400m²以上
利用目的*	（１）利用先　（←選択して下さい） →　「その他」を選択した方はご記入下さい。
	（２）利用方法（←選択して下さい）
要求品質*	（１）品質区分（建設汚泥）（←選択して下さい）
	（２）品質区分(発生土）　　（←選択して下さい）
備　考	（全角800字以内）
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